山梨医科大学紀要　第10巻，007-014(1993)

医療事故によるほう酸中毒死例

大矢正算、木戸　啓、木村由紀子、沼田　一、
山本　覚、竹川健一、田中圭二

　糖尿病と肝硬変の67歳男性患者が皮膚のかゆみを訴えたため皮膚の清拭用にほう酸を2%溶液にして用いるよう処方された。しかしながら、ほう酸が他の内用薬とともに内服用薬袋に入っていたため、10g入のほう酸を２日間で５回服用した。患者はしだいに吐気、嘔吐、腹痛、下痢を生じ入院した。さらに1Ogのほう酸を服用したところ症状がますます悪化し、顔面と前腕に紅斑が現れた。翌日患者は痙れん、せん妄、昏睡をきたし、入院３日目に循環不全と腎不全で死亡した。死者はいったん埋葬されたが死後８日して司法解剖のため発掘された。死体はかなり腐敗していたため病的所見を観察することが困難であった。それにもかかわらずクルクミン法により心内血、尿、胃内容からほう酸が証明された。死因は医療事故でほう酸を誤って服用したことによる急性ほう酸中毒と判断された。本例はほう酸をとくに服用した場合危険であることを警告するものである。

キーワード：医療事故、薬剤誤投与、ほう酸中毒、司法解剖



A Fatal Case of Boric Acid Poisoning by Therapeutic Accident

Masakazu OYA, Akira KIDO, Yukiko KIMURA, Hajime NUMATA,
Satoru YAMAMOTO, Kenichi TAKEKAWA, Kenji TANAKA

A 67-year-old male patient with diabetes mellitus and liver cirrhosis complained of itching of the skin, and boric acid was prescribed to be used for topical cleansing in 2% solution. However, it was given in an envelope for oral use together with the other internal medicine, he ingested l0g of boric acid 5 times during a period of 2 days. Meantime the patient developed retching, vomiting, abdominal pain and diarrhea and was admitted to the hospital. After an additional ingestion of l0g the symptoms became increasingly severe and erythematous eruptions appeared on the face and forearms. Next day the patient exhibited convulsions, delirium and coma and on the third hospital day died from circulatory collapse and renal failure. The deceased was buried, but exhumated for medicolegal autopsy 8 days after death. The body' was so decomposed that it was difficult to observe the pathologic findings. Nevertheless, boric acid was demonstrated from the cardiac blood, urine and gastric content by the curcumin method. The cause of death was determined to be acute boric acid poisoning resulting from oral ingestion by therapeutic accident. The present case warns of the potential danger of boric acid, especially when orally ingested.






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